ISTANZA DI ACCESSO FORMALE AD ATTI E DOCUMENTI

Al Responsabile Ufficio Relazioni con il Pubblico
del   C o m u n e   di   PONTE NIZZA

Il/la sottoscritto/a (Cognome e nome) ……………………………………………………….. nato/a a ………………………… (prov.) ………...…. il ……………….… residente in …………….………………. Via ……………………………… n……… cap .…………... Tel ……………….………………, in qualità di ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(specificare la propria posizione rispetto al richiedente e all’atto; es. diretto interessato, titolare autorizzazione permesso ecc., rappresentante legale, procuratore, tecnico incaricato …...)

CHIEDE

ai sensi dell’art. 22 e segg. della L. 241/90
□  di prendere visione
□  il rilascio di copia semplice
□  il rilascio di copia autentica
del/i seguente/i atto/i e documento/i
•	n. atto _______ data _________________ intestatario _____________________
•	n. atto _______ data _________________ intestatario _____________________
•	n. atto _______ data _________________ intestatario _____________________

Richiede l’accesso alla documentazione sopraindicata in quanto portatore dei seguenti interessi e motivi di legittimazione: 
____________________________________________________________________________________________________________________________________________

Allega:
•	documentazione atta a comprovare la propria legittimazione ad esercitare il diritto e/o ritirare i documenti (es. delega alla presentazione della richiesta se non titolare dell'atto)
•	n………. marche da bollo (solo per le copie autentiche)

Si impegna a corrispondere l’importo relativo ai costi di riproduzione anche se gli atti non saranno ritirati.

Conferisce il consenso al trattamento dei propri dati personali e/o sensibili ai sensi della legge 675/96 e prende atto delle informazioni di cui all’art 10 della legge 675/96.

Prende atto che il responsabile del procedimento di accesso al quale la presente richiesta sarà trasmessa è il sig./ra …………………………………………………………………

Istanza presentata il           ………………………………			    Il Richiedente
Istanza presentata a mezzo ………………………………              …………………………………………………
                                                                          		(firma leggibile)
Riservato all’Ufficio Relazioni con il Pubblico
Si trasmette al Responsabile del procedimento……………………………………………………… in data …………………………affinché provveda a comunicare l’esito dell’istruttoria della presente richiesta ed eventualmente fornire copia degli atti 

L’operatore URP …………………………    Il Responsabile del Procedimento ………………………

Servizio ……………………………………
Il Responsabile del procedimento……………………………………………………………………..
□ accoglie la presente richiesta 
□ non accoglie/o accoglie parzialmente la seguente richiesta per i seguenti motivi
______________________________________________________________________________________________________________________________________
□ la richiesta è differita per i seguenti motivi ______________________________________________________________________________________________________________________________________

Avverso le decisioni di non accoglimento o di silenzio rifiuto o di differimento il richiedente ha facoltà di presentare ricorso al TAR (Tribunale Amministrativo Regionale) o presentare richiesta di riesame al Difensore Civico del Comune di Empoli entro 30 giorni dalla comunicazione della presente decisione o dalla formazione del silenzio rifiuto

Importo per foto riproduzione € _________

Data ………………….					  	    Il Responsabile del procedimento
                                                              …………..……………………………………

La presente richiesta è evasa attraverso:
•	Comunicazione dell’esito dell’istanza e dell’eventuale rilascio, mediante copia, della documentazione richiesta avvenuta in data……………………...a mezzo ……………………….
•	Ritiro della documentazione elencata nella richiesta, come da accoglimento, il ………………….
•	Comunicazione dell’esito dell’istanza e di appuntamento per la visione della documentazione richiesta avvenuta in data ……………. a mezzo………………
•	Presa visione della documentazione richiesta il ………………….

L’operatore URP ……………………….	       Per ricevuta    Il Richiedente……………………………...

□ Comunicazione postale □ fax □ telefono dell’esito dell’istanza  e
□ eventuale appuntamento per visione 	□ spedizione delle copie 

avvenuta in data …………………………		 L’operatore URP ………………………………………………